הצהרת בריאות סניף השרון

* את ההצהרה יש למלא טרם הגעת לסניף

שם מלא

ת.ז

האם חום גופך גבוה מ 38 מעלות?

כן לא

האם אתה משתעל?

כן לא

האם יש לך קשיי נשימה?

כן לא

האם היית במגע עם אדם חולה קורונה בשבועיים האחרונים?

כן לא

האם אחד מבני ביתך נמצא בבידוד / נחשף לחולה מאומת?

כן לא

האם את/ה מאשר/ת שכל הפרטים שציינת נכונים

אני מאשר/ת שכל הפרטים הנ"ל נכונים

הצהרת הבריאות נשלחה בהצלחה.

התרחשה שגיאה.

דילוג לתוכן

כלי נגישות